ICS27.120.99 CCSF65NB 中华人民共和国能源行业标准 NB/T20728—2024 核电厂低级别及未遂事件趋势分析导则 Guidelineforlowleveleventandnearmisstrendanalysisinnuclearpowerplant 2024-09-24发布 2025-03-24实施 国家能源局发布NB/T20728—2024 I目  次 前  言.............................................................................II 引言................................................................................. 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4分析方法............................................................................2 5实施流程............................................................................5 附录A（规范性）趋势分析用控制图作图.............................................7 A.1作单值控制图......................................................................7 A.2作C图............................................................................8 附录B（资料性）低级别及未遂事件趋势分析举例.....................................9 B.1采用单值控制图进行趋势分析........................................................9 B.2采用C图进行趋势分析.............................................................10NB/T20728—2024 II前  言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 本文件由能源行业核电标准化技术委员会提出。 本文件由中国核电发展中心归口。 本文件起草单位：核动力运行研究所、大亚湾核电运行管理有限责任公司、苏州热工研究院有限公 司、中核核电运行管理有限公司。 本文件主要起草人：耿波、胡攀、蔡汉坤、刘奇、张睿、郭俊、李兵华、李洋、史建国NB/T20728—2024 引言 低级别及未遂事件趋势往往是由于核电厂系统、设备和部件（SSCs）存在的共性缺陷或管理中存在 的共性问题所导致。NB/T20317《核电厂运行经验反馈管理》中规定应定期对低级别及未遂事件进行趋 势分析，以识别出异常的趋势情况。由于低级别及未遂事件发生具有一定偶然性，事件数量存在波动， 对事件数量趋势的判断多依靠人员经验，没有明确标准，往往核电厂不同运行维护人员或不同部门的人 员对事件数量到底多少算是趋势，是否存在趋势存在争论，造成对趋势的“漏判”或“误判”。 本文件与NB/T20317《核电厂运行经验反馈管理》相衔接，细化了低级别及未遂事件趋势分析的方 法和流程。在趋势分析工作中，收集数据、分析趋势原因等步骤则可参照NB/T20020《核电厂事件编码》 对事件进行分类编码实施。 本文件的编制过程中，参考了美国核动力运行研究院（INPO）、国际原子能机构（IAEA）关于低级 别及未遂事件趋势分析的相关技术文件，并归纳和总结了核电厂在低级别及未遂事件趋势分析中的经验。 核电厂可采用本文件描述的方法与流程，根据自身的特点，制定各自的低级别与未遂事件趋势分析 程序，细化管理要求，以具体指导核电厂开展相关工作。NB/T20728—2024 1核电厂低级别及未遂事件趋势分析导则 1范围 本文件规定了核电厂低级别及未遂事件趋势分析的分析方法及实施流程。 本文件适用于核电厂低级别及未遂事件的趋势分析。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T3358.1-2009统计学词汇及符号第1部分：一般统计术语与用于概率的术语 GB/T3358.2-2009统计学词汇及符号第2部分：应用统计 GB/T4091-2001常规控制图 NB/T20020-2010核电厂事件编码 NB/T20317-2014核电厂运行经验反馈管理 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 趋势trend 核电厂运行管理过程中具备某一属性/特征的事件其数量在随机波动中出现的统计显著性。 3.2 低级别事件lowlevelevent 核电厂发生的后果轻微或后果未达到重要事件级别的事件。 [来源:NB/T20317-2014] 3.3 未遂事件nearmiss 作为实际事件系列后果本来可能发生但由于核电厂当时的条件而没有发生预期后果的事件。 [来源:NB/T20317-2014] 3.4 异常状态/事件deviance/event 任何非预期的或意外的、对核电厂运行或安全有影响或有潜在影响的现象序列。 [来源:NB/T20317-2014]NB/T20728—2024 23.5 根本原因rootcause 导致异常状态/事件发生的基础。不仅是单一事件发生的原因之一，而且可能是一系列事件发生的 共同原因，如果该原因得到纠正，可以防止同类事件的发生。 [来源:NB/T20317-2014] 3.6 纠正行动correctiveaction 为防止同类异常状态/事件重复发生或为提高核电厂运行质量而采取的响应措施。 [来源:NB/T20317-2014] 3.7 统计受控过程processinastateofstaticcontrol 只受随机原因影响的过程。 [来源:GB/T3358.2-2009] 3.8 过程固有变异inherentprocessvariation 过程处在统计受控状态时的变异。 [来源:GB/T3358.2-2009] 3.9 常规控制图shewhartcontrolchart 主要用来从图形上判定变异源于随机原因还是特殊原因，采用常规控制限的控制图。 [来源:GB/T3358.2-2009] 3.10 单值控制图individualcontrolchart 用样本中的单个观测值来评估和监察过程水平的计量控制图。 [来源:GB/T3358.2-2009] 3.11 C图Cchart 用一定量样本中特定类型的不合格数，评估和监察过程水平的计数控制图。 [来源:GB/T3358.2-2009] 4分析方法 4.1总则NB/T20728—2024 34.1.1基本方法 从核电厂经验反馈数据库中选取事件，根据其特征/属性分类的编码，按需求分析某一类的低级别 及未遂事件发生的趋势。对选定类别的低级别及未遂事件，进行数据清洗，采用常规控制图定期分析事 件发生的数量趋势。 由于低级别及未遂事件发生的偶然性，定期统计的某一类事件数量存在偶然波动，事件数量反映的 核电厂构筑物、系统、部件（SSCs）缺陷或管理过程处于统计受控过程，认为不存在趋势；当事件数量 出现异常波动，则事件反映的SSCs缺陷或管理过程偏离统计受控过程，认为存在趋势。 当事件发生的数量存在不利趋势时，应分析其产生的原因，并决定是否制定纠正行动。 4.1.2分析工具 低级别及未遂事件趋势分析宜采用常规控制图作为分析工具，把统计周期内具备某一属性/特征的 事件数量作为样本信息与根据运行管理过程固有变异建立的常规控制限进行比较，以评估事件反映的 SSCs缺陷或管理过程是否处于统计受控过程。 4.1.3宜开展趋势分析的阶段 对新建核电厂，由于不同施工阶段和运行初期系统设备运行不稳定等因素导致低级别及未遂事件数 量波动大，所以宜在首次大修之后开展低级别及未遂事件趋势分析工作。 4.1.4基本步骤 低级别与未遂事件趋势分析方法包括以下基本步骤： a)数据收集； b)对象选取； c)数据统计； d)事件数量统计受控过程与趋势判定。 4.2数据收集 4.2.1低级别及未遂事件筛选 低级别及未遂事件数据应从核电厂经验反馈数据库中筛选收集。核电厂事件的分级原则是事件对安 全运行造成的影响。按NB/T20317-2014第3章规定的低级别及未遂事件的定义，参考NB/T20317-2014 附录A中A.3和A.4规定的C级、D级准则，在经验反馈数据库中筛选事件。 事件数量趋势的判定是基于相对稳定的过程，因此应在核电厂SSCs未发生较大修改期间选取低级别